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Le souffrant
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Feminin
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ok
???
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...
???
* Prénom usuel
ok
???
* Indiquez l'age
ok
???
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***********
France 🇫🇷
Canada 🇨🇦
Afghanistan 🇦🇫
Afrique du sud 🇿🇦
Åland, îles 🇦🇽
Albanie 🇦🇱
Algérie 🇩🇿
Allemagne 🇩🇪
Andorre 🇦🇩
Angola 🇦🇴
Anguilla 🇦🇮
Antarctique 🇦🇶
Antigua et barbuda 🇦🇬
Arabie saoudite 🇸🇦
Argentine 🇦🇷
Arménie 🇦🇲
Aruba 🇦🇼
Australie 🇦🇺
Autriche 🇦🇹
Azerbaïdjan 🇦🇿
Bahamas 🇧🇸
Bahreïn 🇧🇭
Bangladesh 🇧🇩
Barbade 🇧🇧
Bélarus
Belgique 🇧🇪
Belize 🇧🇿
Bénin 🇧🇯
Bermudes 🇧🇲
Bhoutan 🇧🇹
Bolivie, l'état plurinational de 🇧🇴
Bonaire, saint eustache et saba 🇧🇶
Bosnie herzégovine
Botswana 🇧🇼
Bouvet, île
Brésil 🇧🇷
Brunei darussalam 🇧🇳
Bulgarie 🇧🇬
Burkina faso 🇧🇫
Burundi 🇧🇮
Caïmans, îles
Cambodge 🇰🇭
Cameroun 🇨🇲
Cap vert
Centrafricaine, république 🇨🇫
Chili 🇨🇱
Chine 🇨🇳
Christmas, île
Chypre 🇨🇾
Cocos (keeling), îles
Colombie 🇨🇴
Comores 🇰🇲
Congo 🇨🇬
Congo, la république démocratique du 🇨🇩
Cook, îles
Corée, république de 🇰🇷
Corée, république populaire démocratique de 🇰🇵
Costa rica 🇨🇷
Côte d'ivoire 🇨🇮
Croatie 🇭🇷
Cuba 🇨🇺
Curaçao 🇨🇼
Danemark 🇩🇰
Djibouti 🇩🇯
Dominicaine, république 🇩🇴
Dominique 🇩🇲
Égypte 🇪🇬
El salvador 🇸🇻
Émirats arabes unis 🇦🇪
Équateur 🇪🇨
Érythrée 🇪🇷
Espagne 🇪🇸
Estonie 🇪🇪
États unis 🇺🇸
Éthiopie 🇪🇹
Falkland, îles (malvinas)
Féroé, îles
Fidji 🇫🇯
Finlande 🇫🇮
Gabon 🇬🇦
Gambie 🇬🇲
Géorgie 🇬🇪
Géorgie du sud et les îles sandwich du sud
Ghana 🇬🇭
Gibraltar 🇬🇮
Grèce 🇬🇷
Grenade 🇬🇩
Groenland 🇬🇱
Guadeloupe 🇬🇵
Guam 🇬🇺
Guatemala 🇬🇹
Guernesey 🇬🇬
Guinée 🇬🇳
Guinée bissau 🇬🇼
Guinée équatoriale 🇬🇶
Guyana 🇬🇾
Guyane française 🇬🇫
Haïti 🇭🇹
Heard et îles macdonald, île
Honduras 🇭🇳
Hong kong 🇭🇰
Hongrie 🇭🇺
Île de man 🇮🇲
Îles mineures éloignées des états unis
Îles vierges britanniques 🇻🇬
Îles vierges des états unis
Inde 🇮🇳
Indonésie 🇮🇩
Iran 🇮🇷
Iraq 🇮🇶
Irlande 🇮🇪
Islande 🇮🇸
Israël 🇮🇱
Italie 🇮🇹
Jamaïque 🇯🇲
Japon 🇯🇵
Jersey 🇯🇪
Jordanie 🇯🇴
Kazakhstan 🇰🇿
Kenya 🇰🇪
Kirghizistan 🇰🇬
Kiribati 🇰🇮
Koweït 🇰🇼
Laos 🇱🇦
Lesotho 🇱🇸
Lettonie 🇱🇻
Liban 🇱🇧
Libéria 🇱🇷
Libye 🇱🇾
Liechtenstein 🇱🇮
Lituanie 🇱🇹
Luxembourg 🇱🇺
Macao
Macédoine, l'ex république yougoslave de
Madagascar 🇲🇬
Malaisie 🇲🇾
Malawi 🇲🇼
Maldives 🇲🇻
Mali 🇲🇱
Malte 🇲🇹
Mariannes du nord, îles
Maroc 🇲🇦
Marshall, îles
Martinique
Maurice
Mauritanie 🇲🇷
Mayotte
Mexique 🇲🇽
Micronésie, états fédérés de
Moldova, république de
Monaco 🇲🇨
Mongolie 🇲🇳
Monténégro
Montserrat
Mozambique 🇲🇿
Myanmar
Namibie 🇳🇦
Nauru
Népal 🇳🇵
Nicaragua 🇳🇮
Niger 🇳🇪
Nigéria 🇳🇬
Niué
Norfolk, île
Norvège 🇳🇴
Nouvelle calédonie
Nouvelle zélande
Océan indien, territoire britannique de l'
Oman 🇴🇲
Ouganda 🇺🇬
Ouzbékistan 🇺🇿
Pakistan 🇵🇰
Palaos 🇵🇼
Palestine 🇵🇸
Panama 🇵🇦
Papouasie nouvelle guinée
Paraguay 🇵🇾
Pays bas 🇳🇱
Pérou 🇵🇪
Philippines 🇵🇭
Pitcairn
Pologne 🇵🇱
Polynésie française 🇵🇫
Porto rico 🇵🇷
Portugal 🇵🇹
Qatar 🇶🇦
Réunion 🇷🇪
Roumanie 🇷🇴
Royaume uni
Russie 🇷🇺
Rwanda 🇷🇼
Sahara occidental
Saint barthélemy
Sainte hélène, ascension et tristan da cunha
Sainte lucie
Saint kitts et nevis
Saint marin
Saint martin(partie française)
Saint martin (partie néerlandaise)
Saint pierre et miquelon
Saint siège (état de la cité du vatican)
Saint vincent et les grenadines
Salomon, îles
Samoa 🇼🇸
Samoa américaines 🇦🇸
Sao tomé et principe
Sénégal 🇸🇳
Serbie 🇷🇸
Seychelles 🇸🇨
Sierra leone
Singapour 🇸🇬
Slovaquie 🇸🇰
Slovénie 🇸🇮
Somalie 🇸🇴
Soudan 🇸🇩
Soudan du sud
Sri lanka
Suède 🇸🇪
Suisse 🇨🇭
Suriname 🇸🇷
Svalbard et île jan mayen
Swaziland 🇸🇿
Syrienne, république arabe
Tadjikistan 🇹🇯
Taïwan 🇹🇼
Tanzanie 🇹🇿
Tchad 🇹🇩
Tchèque, république
Terres australes françaises
Thaïlande 🇹🇭
Timor leste
Togo 🇹🇬
Tokelau 🇹🇰
Tonga 🇹🇴
Trinité et tobago
Tunisie 🇹🇳
Turkménistan 🇹🇲
Turks et caïcos, îles
Turquie 🇹🇷
Tuvalu 🇹🇻
Ukraine 🇺🇦
Uruguay 🇺🇾
Vanuatu 🇻🇺
Venezuela 🇻🇪
Viet nam 🇻🇳
Wallis et futuna
Yémen
Zambie 🇿🇲
Zimbabwe
ok
???
* Département
**** Dept (France) ****
00 Hors France
01 Ain
02 Aisne
03 Allier
04 Alpes de Haute Provence
05 Hautes Alpes
06 Alpes Maritimes
07 Ardèche
08 Ardennes
09 Ariège
10 Aube
11 Aude
12 Aveyron
13 Bouches du Rhône
14 Calvados
15 Cantal
16 Charente
17 Charente Maritime
18 Cher
19 Corrèze
2A Corse du Sud
2B Haute-Corse
21 Côte d'Or
22 Côtes d'Armor
23 Creuse
24 Dordogne
25 Doubs
26 Drôme
27 Eure
28 Eure et Loir
29 Finistère
30 Gard
31 Haute Garonne
32 Gers
33 Gironde
34 Hérault
35 Ille et Vilaine
36 Indre
37 Indre et Loire
38 Isère
39 Jura
40 Landes
41 Loir et Cher
42 Loire
43 Haute Loire
44 Loire Atlantique
45 Loiret
46 Lot
47 Lot et Garonne
48 Lozère
49 Maine et Loire
50 Manche
51 Marne
52 Haute Marne
53 Mayenne
54 Meurthe et Moselle
55 Meuse
56 Morbihan
57 Moselle
58 Nièvre
59 Nord
60 Oise
61 Orne
62 Pas de Calais
63 Puy de Dôme
64 Pyrénées Atlantiques
65 Hautes Pyrénées
66 Pyrénées Orientales
67 Bas Rhin
68 Haut Rhin
69 Rhône
70 Haute Saône
71 Saône et Loire
72 Sarthe
73 Savoie
74 Haute Savoie
75 Paris
76 Seine Maritime
77 Seine et Marne
78 Yvelines
79 Deux Sèvres
80 Somme
81 Tarn
82 Tarn et Garonne
83 Var
84 Vaucluse
85 Vendée
86 Vienne
87 Haute Vienne
88 Vosges
89 Yonne
90 Territoire de Belfort
91 Essonne
92 Hauts de Seine
93 Seine Saint Denis
94 Val de Marne
95 Val d'Oise
971 Guadeloupe
972 Martinique
973 Guyane
974 Réunion
975 Saint Pierre et Miquelon
976 Mayotte
ok
???
*
Mel
ok
???
Numéro de Téléphone
...
Format international, sans espace
(facultatif)
...
???
Le produit injecté (Vaxin)
* Dénomination
*** Vaxin ***
AstraZeneca
Johnson & Johnson
Pfizer
Moderna
Spoutnik
CureVac
Autre
ok
Selectionner le vaxin dans la liste
1ere dose
2de dose
Avez vous été testé positif malgré l'injection ?
oui
non
Si oui, êtes vous tombé malade ?
oui
non
* Date Injection
ok
Date obligatoire
* Date Effets constatés
ok
Date obligatoire
* Avez vous un antécédent Covid ?
*** antécédent***
Je ne sais pas
NON Jamais rencontré
OUI SANS symptôme
OUI AVEC symptômes NON hospitalisé
OUI AVEC symptômes hospitalisé
ok
Selectionner un antécédent
Date antécédent
ok
Selectionner une date si un antécédent existe
Description détaillée des symptômes
Selectionner les symptômes qui vous concernent
** un premier symptôme **
Pas de symptôme
Douleur de l'épaule au point d'injection
Maux de têtes passagers
Maux de têtes persistants
Fièvre (>38°c)
Douleurs musculaires diffuses (courbatures)
Fatigue passagère
Fatigue persistante
Difficulté respiratoire passagère
Difficulté respiratoire persistante
Douleurs dans la poitrine
Palpitations
Réaction allergique légère
Réaction allergique sévère
Paralysie passagère
Paralysie persistante
Fourmillements (un ou plusieurs membres)
Engourdissement passager (un ou plusieurs membres)
Engourdissement persistant (un ou plusieurs membres)
Règles menstruelles anormales
Fausse couche
Douleurs testiculaires
Éruption cutanée (boutons sur la peau)
Autres symptômes
...
Selectionner une date si un antécédent existe
** un second symptôme **
Pas de symptôme
Douleur de l'épaule au point d'injection
Maux de têtes passagers
Maux de têtes persistants
Fièvre (>38°c)
Douleurs musculaires diffuses (courbatures)
Fatigue passagère
Fatigue persistante
Difficulté respiratoire passagère
Difficulté respiratoire persistante
Douleurs dans la poitrine
Palpitations
Réaction allergique légère
Réaction allergique sévère
Paralysie passagère
Paralysie persistante
Fourmillements (un ou plusieurs membres)
Engourdissement passager (un ou plusieurs membres)
Engourdissement persistant (un ou plusieurs membres)
Règles menstruelles anormales
Fausse couche
Douleurs testiculaires
Éruption cutanée (boutons sur la peau)
Autres symptômes
...
Selectionner une date si un antécédent existe
** un troisième symptôme **
Pas de symptôme
Douleur de l'épaule au point d'injection
Maux de têtes passagers
Maux de têtes persistants
Fièvre (>38°c)
Douleurs musculaires diffuses (courbatures)
Fatigue passagère
Fatigue persistante
Difficulté respiratoire passagère
Difficulté respiratoire persistante
Douleurs dans la poitrine
Palpitations
Réaction allergique légère
Réaction allergique sévère
Paralysie passagère
Paralysie persistante
Fourmillements (un ou plusieurs membres)
Engourdissement passager (un ou plusieurs membres)
Engourdissement persistant (un ou plusieurs membres)
Règles menstruelles anormales
Fausse couche
Douleurs testiculaires
Éruption cutanée (boutons sur la peau)
Autres symptômes
...
Selectionner une date si un antécédent existe
Votre témoignage plein texte
ok
Avant l'injection, ai-je été :
éclairé(e) sur mes droits ?
éclairé(e) sur les thérapies géniques ? (le vax en est une)
informé(e) que le produit était en expérimentation en stade 3 ?
informé(e) que le produit jouissait d'une autorisation de mise sur le marché conditionnelle ?
informé(e) de la diminution de mon imunité naturelle après 1 mois ? (Ceci expliquerait en partie la nécéssité d'injections successives)
Je déclare avoir été globalement sous informé sur les risques de l'injection reçue.
J'accepte d'être contacté le cas échéant pour une action individuelle ou collective en justice.
-- Déclaration sur l'honneur
Je certifie sur l'honneur être une personne physique, sincère dans ma déclaration. de ou des effets indésirables dont je temoigne sur ce site.
Vous devez être d'accord pour soumettre votre témoignage.
J'ai lu et j'accepte les informations relatives au recueil
des données personnelles.
Vous devez être d'accord pour soumettre votre témoignage.
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