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Le souffrant

Je témoigne :
ok
???
...
???
ok
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ok
???
ok
???
ok
???
ok
???
...
Format international, sans espace
...
???

Le produit injecté (Vaxin)

ok
Selectionner le vaxin dans la liste
Avez vous été testé positif malgré l'injection ?
Si oui, êtes vous tombé malade ?
ok
Date obligatoire
ok
Date obligatoire
ok
Selectionner un antécédent
ok
Selectionner une date si un antécédent existe

Description détaillée des symptômes

...
Selectionner une date si un antécédent existe
...
Selectionner une date si un antécédent existe
...
Selectionner une date si un antécédent existe
ok

Avant l'injection, ai-je été :

-- Déclaration sur l'honneur

Vous devez être d'accord pour soumettre votre témoignage.
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